共识易览：炎症性肠病合并机会性感染
中华医学会消化病学分会IBD学组组织专家讨论制订《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见》，该共识意见分为IBD合并巨细胞病毒(CMV)感染、EB病毒(EBV)感染、病毒性肝炎、细菌感染、结核分枝杆菌感染、真菌感染、寄生虫感染和疫苗等方面内容，共33个指标。
一、IBD合并CMV感染
1．IBD患者CMV血清IgG抗体阳性率高于健康对照者，溃疡性结肠炎（UC）合并CMV结肠炎者多于克罗恩病（CD）。
2．重度UC出现糖皮质激素抵抗者建议临床除外CMV活动性感染。
3．CMV IgM抗体阳性和(或)CMV pp65抗原血症(每150 000个白细胞中CMV阳性细胞数≥1)和(或)血浆CMV DNA实时定量聚合酶链反应(qPCR)检测阳性，提示CMV活动性感染。
4．CMV结肠炎的诊断金标准是结肠黏膜组织HE染色阳性伴免疫组织化学染色(IHC)阳性，和(或)结肠黏膜组织CMV DNA qPCR阳性。
5．若外周血CMV DNA qPCR检测阳性>1 200拷贝/mL者可考虑行抗病毒治疗。
6．结肠镜检查发现特殊内镜表现可提示CMV结肠炎，应常规行活组织检查并进行鉴别诊断。
7．发生糖皮质激素抵抗的重度UC患者若合并CMV结肠炎，建议及时给予抗病毒治疗。联合应用免疫抑制剂的患者是否停药需权衡利弊，可酌情减停。
8．IBD合并CMV结肠炎患者的抗病毒治疗疗程建议为3～6周。
（注：治疗的主要药物是更昔洛韦(ganciclovir)和膦甲酸钠(foscarnet sodium)。其中更昔洛韦用法为5 mg/kg (2次/d)静脉滴注，疗程一般不少于3周。缬更昔洛韦(valganciclovir)是更昔洛韦的前体药物，口服生物利用度较好，吸收后经磷酸化变为三磷酸更昔洛韦，其疗效和更昔洛韦相当，常规剂量为900 mg (2次/d)，可作为口服维持治疗。膦甲酸钠的疗效与更昔洛韦相当，用法为180 mg•kg-1•d-1静脉滴注，分2～3次给药，疗程一般不少于3周。）
二、 IBD合并EBV感染
1．IBD患者在使用免疫抑制剂过程中出现活动性EBV感染，建议权衡利弊，争取停用免疫抑制剂。
2．IBD患者出现EBV相关淋巴增殖性疾病，应与血液科医师共同诊治。
三、IBD合并病毒性肝炎
1．所有IBD患者均应筛查HBsAg、抗-HBs、抗-HBc，并对HBsAg阳性、抗-HBc阳性者进一步筛查HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。
2．拟进行免疫抑制剂治疗的HBsAg阳性的IBD患者，不论HBV DNA水平，均需预防性使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，抗病毒治疗应在糖皮质激素、免疫抑制剂治疗前1～2周开始，持续至免疫抑制治疗停止后至少12个月。
3．HCV不是免疫抑制治疗的绝对禁忌证，但可能增加HCV再次活动风险，故需密切监测。
4．抗HCV治疗的常用药物IFN是否会加重IBD病情尚不肯定，需要充分考虑抗HCV治疗加重IBD病情的风险性，以及药物间的相互作用，推荐直接抗病毒药物(DAA)进行抗HCV治疗。
（注：目前我国主要的抗HCV方案为PR方案，即聚乙二醇干扰素α(PEG IFN-α)联合利巴韦林治疗。在无禁忌证的前提下，该方案适用于HCV所有基因型。）
四、IBD合并细菌感染
1．IBD患者合并活动性细菌感染时，视情况考虑减停免疫抑制剂，并应用敏感抗生素治疗。
2．IBD是难辨梭状芽孢杆菌( C.diff )感染的独立危险因素。
3．手卫生防护是防止C.diff 院内感染的重要手段。
4．应用糖皮质激素和免疫抑制剂的IBD患者，病情复发和治疗效果不佳时，推荐进行C.diff 检查。
5．C．diff 检测可以通过ELISA法、细菌培养、毒素检测和核苷酸扩增技术(NAT)等检测脱氢酶抗原、毒素A/B。
6．IBD患者合并感染C.diff 的治疗，参考非IBD患者C.diff 的治疗，可选用甲硝唑和万古霉素。对于严重C.diff 感染者，万古霉素疗效优于甲硝唑，建议作为首选。
（注：甲硝唑是C.diff 感染的首选治疗，包括复发感染。甲硝唑的用量一般为口服200～250 mg (4次/d)或400～500 mg (3次/d)，疗程为10～14 d。万古霉素可用于治疗复发型C.diff 感染或甲硝唑治疗无效的C.diff 感染。对于急性C.diff 感染，建议万古霉素每6 h口服125 mg治疗。为预防C.diff 感染复发，建议万古霉素逐渐减量或间断用药，具体用法为每3 d口服125～500 mg，持续2～3周。其他抗生素如硝唑尼特、利福昔明等，主要用于复发型C.diff 感染。替加环素静脉给药对于严重、复杂、复发型C.diff 感染有效。）
7．对于IBD合并C.diff感染者，免疫抑制剂的使用需权衡利弊。
五、IBD患者和结核分枝杆菌感染
1．抗TNF制剂治疗可致潜伏结核感染(LTBI)再激活，或导致结核感染机会增加，故采用抗TNF制剂治疗前须常规筛查结核。
2．应用糖皮质激素、嘌呤类药物和甲氨蝶呤进行治疗前，亦建议进行结核菌筛查。
3．活动性结核或LTBI筛查建议：结合既往结核病史、结核接触史、胸部X线片、PPD和(或)干扰素γ释放试验(IGRA)。IGRA对于结核病的诊断效力优于PPD，有条件情况下推荐首选IGRA。
4．诊断为LTBI在抗TNF制剂、糖皮质激素(相当于泼尼松≥15 mg/d)治疗前建议给予1～2种结核杀菌药治疗3周，抗TNF制剂或糖皮质激素治疗中继续用该抗结核治疗方案6个月。
5．一旦诊断活动性结核，应立即开始规范抗结核治疗，并停用抗TNF制剂和免疫抑制剂(如嘌呤类、甲氨喋呤)，糖皮质激素是否继续应用或减量则需权衡利弊，或与专科医师讨论后决定。
6．如果IBD疾病治疗需要，可在规范抗结核治疗2～3个月，且患者结核相关指标改善后恢复使用生物制剂。
六、 IBD合并真菌感染
1．真菌是人类胃肠道的常驻菌，对肠道稳态起重要作用，在IBD发病中的作用尚不明确，可成为IBD患者真菌感染的条件致病原。
2．IBD患者一旦合并侵袭性真菌感染，原则上需要停止使用对人体免疫功能具有抑制作用的药物，并及时启动抗真菌治疗。
七、 IBD合并寄生虫感染
1．应用免疫抑制剂前无需专门筛查寄生虫感染，除非患者久居疫区或有疫区旅游史。
八、 IBD患者疫苗应用
1．减毒活疫苗在IBD患者行免疫抑制剂治疗时是禁忌。
2．IBD患者如果HBV血清学阴性(抗-HBs和抗-HBc均阴性)，可接受IBD药物治疗，同时建议接种HBV疫苗。
3．IBD患者可酌情接种肺炎球菌疫苗。
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